Caminatas Saludables ADUM
REGISTRO PARA LAS CAMINADAS SALUDABLES
Nombre
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Apellido
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DNI
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Fecha Nacimiento
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DD / MM / AAAA
Email de Contacto
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Telefono
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(ej. 011-xxxx-xxxx)
Fecha de Interes
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* fecha de la caminata que desea realizar
Afiliado Adum
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(completar si NO)
SI
NO
u otra afiliacion / grupo:
Obra Social
:
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Consultas
o
aclaraciones: